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张炳厚:临证用药配伍经验

中医临床离不开方剂配伍,方剂配伍是在辨证立法的基础上,按照组方原则,选择适当剂量的药物配伍而成。一般分为君、臣、佐、使四部分。药物的功用各有长短,通过合理的配伍,调其偏性,制其毒性,扬其长而避其短,使各具特性的群药组合成一个新的有机整体,更加符合辨证论治的要求。方剂配伍不仅需要扎实的理论基础,更需要丰富的临床经验,因此是中医学术继承工作中的难点。张老临证中不仅辨证精准,其遣方用药也十分讲究,配伍严谨,加减有理有据,因此常常效如桴鼓,现撮要介绍如下。

1.病机同中又有异,类方变化有玄机

张老认为,许多内科杂病存在其基本病机,如胸痹的病机多为心脉不通,咳嗽的病机多为肺失宣降,失眠的病机多为心神失养。基本病机是疾病的共性,但这些疾病的发生发展常存在多种促成因素,以胸痹而言,气血亏虚、阳虚寒凝、肝气郁滞、痰热内扰、瘀血阻滞等等都可引起心脉不通;以失眠而言,肝热内扰、阴血亏虚、气血不足、阴虚火旺等都可引起心神失养。因此张老对此类疾病多采用基础方加减配伍组成类方,其中基础方针对疾病的共性,加减药物针对疾病的个性,以失眠为例,针对心神失养这一共性,以安神汤(炒酸枣仁、川芎、党参、龙齿)为基础方养心安神,根据病机的个性配伍相应药物组成类方,如肝热配伍龙胆草、柴胡、黄芩、生地、甘草,组成舒肝泻热安神汤类方;痰热配伍黄连温胆汤加味,组成化痰清热安神汤类方。又以胸痹为例,针对心脉不通这一主要病机,以疼痛三两三(当归、川芎、鸡血藤、三七)为基础方活血通脉止痛,如肝气郁滞配伍柴胡、白芍、枳壳、甘草,组成行气活血三两三类方;气血亏虚配伍黄芪、党参、甘草,组成益气活血三两三类方;气阴两虚配合黄芪、党参、玄参、丹参、延胡索组成益气养阴三两三;痰热内扰配伍瓜蒌、半夏、黄连、黄芩、竹茹,组成清化逐瘀三两三。再如肾炎的辨治,张老崇肾虚为本,治疗有补肾八法,而以地龟汤为基本方(熟地、龟板、黄芪、当归、泽泻)滋补肾之阴精气血,若病后体虚待复则加山茱萸、生地组成缓补地龟汤类方;若病后虚损较甚,则加人参、鹿角胶组成峻补地龟汤类方;若肾虚又夹下焦湿热,则加黄柏、知母组成清补地龟汤类方;若肾虚不固、精微泄漏,则加沙苑子、莲须、莲肉、金樱子、芡实组成涩补地龟汤类方。张老类方的灵活应用,守法而不拘于法,尊方而不泥于方,思路清晰,切合病机,容易掌握,很有临床实用价值。

2.兵无向导则不达贼境,药无引使则不通病所

张老认为,许多疾病发病部位特别广泛,可发生于某一脏腑,也可发生于不同经络,或发生于里,或发生于表,欲治某处之病,必须使药力达到病所,才能取得良效。正如清·尤在泾所云“兵无向导则不达贼境,药无引使则不通病所”。张老常将引经药分为四大类:脏腑引经药、十二经引经药、三焦引药药、局部引经药。张老临证时非常擅长在杂乱的症候中捕捉疾病的病位,并在辨清病位的前提下,加入引经药,药物直达病所,可事半功倍。以下列举部分张老临床常用的引经药:

脏腑引经药

肝:柴胡、郁金;胆:青皮;心:菖蒲、灯心草;小肠:黄柏;脾:茯苓;胃:石膏;肺:桔梗、杏仁;大肠:白芷;肾:蒺藜、鬼见羽;膀胱:滑石;心包:钩藤。

经络引经药

太阳经:羌活;阳明经:白芷、葛根;少阳经:柴胡;太阴经:苍术;少阴经:独活;厥阴经:吴茱萸、蒿本;督脉:鹿角胶;任脉:龟板、王不留行;冲脉:木香;带脉:川断。

三焦引经药

上焦:连翘、白芷、地骨皮;中焦:苍术、栀子;下焦:牛膝、滑石。

局部引经药

头:川芎;目:菊花;鼻:苍耳子、辛夷花;腰:桑寄生;命门:补骨脂;丹田:砂仁;上肢:干桑枝;下肢:牛膝;胞宫:童便;尿道:甘草梢;胸前:瓜蒌皮;胸后:薤白头;下肢外侧:细辛、川木通;下肢内侧:怀牛膝、川芎。

张老强调,应尽可能结合病机选用引经药,以发挥引经药的协同治疗作用,例如上焦病变若为肺火,引经药可选地骨皮清肺降火,若为上焦寒湿,则宜选白芷温化寒湿。再如肝脏病变若为肝郁,引经药宜用柴胡疏肝解郁,若为肝瘀,宜用郁金活血化瘀。

3.引经不限单味药,以方引使还增效

一般来说,引经药常为一两味单味药,单味药虽可引经报使,但其本身的协同治疗作用并不强,某些复方虽然药味多,但性味归经类似,因此可以将整方作引,这样不仅具有引经作用,同时还有较强的治疗作用,从而一举两得。以川芎茶调散为例,本方通常用于外感头痛,张老则打破传统观念,将川芎茶调散广泛应用于内伤头痛。张老认为,川芎茶调散中的药物,除甘草外,皆为祛风升浮药,因此可将此方作为引经方,根据不同病机组成类方治疗各种内伤头痛,不仅使药达病所,而且大大加强了头痛的治疗效果。张老以此思路创制了独特的茶调散系列,如清热茶调散、祛风胜湿茶调散、益气茶调散、补血茶调散、滋肾茶调散等,收到了良好的临床效果。以方为引是张老独特的学术观点,是中医理论与临床的创新与突破,为我们临证提供了新的思路与方法。

4.顺其性即为补,补其正即为顺

在大队的补药中,加上一两味归经上符合正常气机运动顺气之品,称为“顺其性即为补”,这样不但无碍于补,反而加强其补之功。如在大队行气药中,加入一两味补正之品,不仅防止理气药辛香损正之弊,又可加强行气药的作用,称为“补其正即为顺”。这一配伍思路是张老长期钻研脏腑气机运动、药物升降出入理论中悟出的,并在归脾汤、四磨汤等方剂的临床应用中得到启发。以归脾汤为例,本方为健脾养心、益气补血剂,但方中却伍用理气之木香,其用意即为顺其性即为补,可使本方补而不腻。张老在应用补益剂时多以此思路配伍,如病在肺者,伍厚朴降气行气除满;病在胃肠者,伍木香行气消胀;病在肝者,伍柴胡疏肝理气。以四磨汤为例,本方为行气宽胸剂,方中以乌药行气疏肝以解郁,以沉香顺气降逆以平喘,以槟榔行气化滞以除满,三药皆为行气理气之品,有耗损正气之弊,故伍以人参益气扶正,使郁结之气散而正气不伤,此即补其正即为顺。张老治疗胸痹的芪桂通阳汤、治疗慢性胆囊炎的清胆利湿汤等方剂均有补其正即为顺的配伍思路。

5.活用药对,相得益彰

药对又称“兄弟药”,是临床常用的、相对固定的两味药物的配伍形式,是中药配伍中的最小单位。药对不是简单的一加一关系,它或使药效增强,或使毒性减低,或两者兼而有之。灵活合理的使用药对,可使临床疗效进一步提高。张老在临证中常常配伍药对,以下介绍其一些常用的药对:

麻黄-附子:麻黄散寒邪,舒经络,走表;附子逐寒湿,止痹痛,走里,两药同为温药,合用可温阳散寒、通经止痛,张老多用于寒湿痹痛,若合并水肿、寒咳者更佳。

石膏-寒水石:石膏与寒水石均能清热泻火,除烦止渴,两药相须配对,有清泄实火的功效。由于其退热效果明显,张老在治疗温热病中仍常常用到该药对。

羌活-独活:羌活走气分,气轻性烈,发散力强,能直上巅顶,横行肢臂。独活走血分,较厚性缓,能通行气血,下至腿足。两药合药,相须相助,张老常用于全身痹痛,或外感病中见头痛项强、全身酸痛者。

蜈蚣-全蝎:全蝎熄风力强,蜈蚣搜风力胜,二药相须配对,有良好的熄风痛络止痛之效。张老多在头痛、关节痛、三叉神经痛伍用,尤其是疼痛时间久而且程度重者。

白及-乌贼骨:白及苦甘性凉,乌贼骨味咸性温,二者均可收敛止血,可协同止血,是张老治疗尿血时的常用药对,对合并有反酸、消化道溃疡者更宜。

生蒲黄-五灵脂:生蒲黄、五灵脂合用有较强的活血散瘀止痛功效,二者伍用名曰失笑散,张老多于诸痛中痛如针刺、刀割样时伍用。

青皮-陈皮:两者均可理气止痛,青皮沉降下行,偏行肝胆之气,陈皮辛散上浮,偏理脾肺之气,两者相配,可调理肝脾气滞所致的胁肋胀痛、胃脘胀痛等症。

覆盆子-菟丝子:两者配对使用,即可补肾养肝明目,又可固摄精微,多用于治疗肾炎蛋白尿。

草决明-石决明:两者合用即可平肝清火,又能养肝明目,张老多用于肝火上炎之头胀头痛、目赤肿痛或肝阳上亢之头晕目眩、视物昏花之症,若兼大便秘结者更宜。

土大黄-土茯苓:张老认为,两者相须为用,有较好的清热解毒功效,多用于肾衰属浊毒内蕴者,长期使用可促进毒素排出,延缓肾衰进展。

6.案例分析

王某,男,58岁,2012-9-10初诊。反复双下肢浮肿10年,发现肾功能异常1月。症见:双下肢浮肿,按之凹陷,腰痛,足跟痛,手足心热,尿泡沫多,偶有尿痛、尿灼热,盗汗,多梦,纳食尚可,大便正常。舌质红,苔黄厚,脉滑数。有高血压、冠心病史,服用倍他乐克控制。查体:血压120/70mmHg,颜面无浮肿,双下肢中度指凹性浮肿。辅助检查:泌尿系彩超示双肾结构模糊,双肾小囊肿。肾功能:肌酐193umol/L,尿酸437umol/L,钾5.64mmol/L。尿常规:蛋白 ,隐血-,24小时尿蛋白定量2.24g。血红蛋白129g/L。辨证属脾肾亏虚,下焦湿热,拟滋肾健脾、清热利湿法,处方:大熟地30g,当归10g,龟板(先煎)30g,泽泻30g,黄芪20g,黄柏10g,石韦50g,土茯苓40g,土大黄30g,云茯苓40g,益智仁20g,川萆解15g,覆盆子30g,菟丝子15g,炒白术20g,淮山药20g,炙甘草20g。方解:针对肾阴虚之主证,以地龟汤为基本方滋阴补肾,针对脾虚湿热之主证,加黄柏、石韦、白术、云茯苓、山药以健脾清热利湿消肿,合为清补地龟汤类方。针对尿毒素升高之兼证,使用药对土茯苓-土大黄与川萆解以清热排毒,针对蛋白尿之兼证使用药对覆盆子-菟丝子与益智仁以固涩精微,使用炙甘草调和诸药。以上方药,层次分明,面面俱到。随访中谨守病机与主方,根据每次随访时的症状变化进行适当加减,调治两月后水肿明显减轻,腰痛足跟痛基本消失,尿痛尿热缓解,复查24小时尿蛋白定量减至1.2g,复查血肌酐为143umol/L。

张老临证,从不墨守成规,总是随机应变,但变中又藏玄机,若不仔细揣摩,总觉变幻莫测,所幸张老常在闲暇之余悉心指点,迷惑不解之处常有豁然开朗之得。张老虽已年近八旬,却有惊人的记忆力,临证时总是于详细辨证后将方药娓娓道来,并且复而不漏,令人佩服。今后将继续苦心钻研挖掘张老的学术思想,不断总结并指导自我临床,以提高临床疗效。

张炳厚 现任北京中医药学会会长,1964年就读于北京中医学院。较长时间跟随秦伯未、王文鼎、宋向元、刘渡舟、王绵之、祝谌予等十余位著名中医专家学艺。从医近40年,积累了丰富的临床经验。曾任北京市中医管理局副局长, 北京中医医院大内科主任兼肾病科主任。为 北京中医药学会会长,全国名老中医。 北京中医药大学博士生导师。 张炳厚教授之所以医术高明,在于他酷爱中医事业和对医术的刻苦钻研。他熟读中医的经典著作,博览医籍,纵各家所长,结合自己的临床实践,揣摩出一整套自己独特的辨证治疗规律。